"Tabela Periódica" da Anticoncepção ­ uma ferramenta na escolha contraceptiva / "Periodic Table" of Contraception ­ a tool in the contraceptive choice

Estima-se que 40% das gestações no mundo sejam não planejadas. Em países de baixa renda, complicações no parto são a maior causa de morte entre mulheres de 15 a 19 anos. A disponibilidade de métodos contraceptivos reversíveis é necessária para o adequado planejamento reprodutivo. Entre os métodos reversíveis, os de longa ação (LARCs) são os mais efetivos. Métodos de curta ação (SARCs) são preferenciais para pacientes que desejam gestar a curto prazo e para as quais a gestação não será indesejada. O presente estudo é uma revisão narrativa da literatura, de artigos em inglês e português publicados entre 2009 e 2020, utilizando as bases de dados SciELO, Medline e Embase. O objetivo desta revisão é apresentar os LARCs e SARCs em uma tabela com dados comparativos que auxiliem na tomada de decisão do médico e da paciente e permita estabelecer estratégias para um planejamento familiar adequado.(AU)

It is estimated that 40% of pregnancies in the world are unplanned. In low-income countries, complications in childbirth are the major cause of death among women aged 15 to 19 years. The availability of reversible contraceptive methods is necessary for proper reproductive planning. Among the reversible methods, long-acting reversible contraception (LARCs) is the most effective. Short-acting reversible contraception (SARCs) methods are preferred for patients who wish to become pregnant in the short term and for whom pregnancy will not be undesirable. The present study is a narrative review of the literature, of articles in English and Portuguese published between 2009 and 2020, using the databases SciELO, Medline and Embase. The purpose of this review is to present the LARCs and SARCs in a table with comparative data that assist in the decision making of the doctor and the patient and allow to establish strategies for adequate family planning.(AU)

Dispositivos intrauterinos na contracepção de emergência: novas perspectivas para o uso do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel / Intrauterine devices in emergency contraception: new perspectives for the use of the levonorgestrelreleasing intrauterine system

Pouco sabe-se a respeito do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) 52 mg em contracepção de emergência (CE). Foi realizada uma busca não sistemática em bases eletrônicas para avaliar o papel do SIU-LNG na CE e, até o momento, apenas um único trabalho que avaliou o uso isolado do SIU-LNG para uso em CE foi encontrado. Esse estudo demonstrou a não inferioridade do SIU-LNG em relação ao dispositivo intrauterino de cobre em CE. Análises secundárias desse trabalho evidenciaram baixas chances de gestação em pacientes que fizeram uso de SIU-LNG como CE, independentemente da frequência das relações sexuais desprotegidas ou do tempo em que ocorreram (até 14 dias prévios à inserção ou 7 dias após). Torna-se evidente que o SIU-LNG poderá ser uma opção viável para uso em contracepção emergencial, porém mais estudos devem ser realizados, possibilitando a validação desse método.(AU)

Little is known about the 52-mg levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG- -IUS) in emergency contraception (EC). A non-systematic search was carried out in electronic databases to assess the role of the LNG-IUS in EC and, to date, only a single study that evaluated the isolated use of the LNG-IUS for EC use was found. This study demonstrated the non-inferiority of the LNG-IUS in relation to the copper intrauterine device in EC. Secondary analyzes of this study showed low chances of pregnancy in patients who used LNG-IUS as EC, regardless of the frequency of unprotected sexual intercourse or the time it took place (up to 14 days prior to insertion or 7 days after). It is evident that the LNG-IUS may be a viable option for use in emergency contraception, however, more studies must be carried out, enabling the validation of this method.(AU)

A influência do sobrepeso/ obesidade sobre o uso do levonorgestrel como método contraceptivo de emergência / The influence of overweight/obesity over the use of levonorgestrel as an emergency contraceptive method

A contracepção de emergência tem como objetivo prevenir uma gravidez indesejada após uma relação sexual desprotegida, falha do método contraceptivo regular ou agressão sexual. Dentre os métodos disponíveis atualmente, destaca-se a pílula hormonal de levonorgestrel (LNG) como uma das principais estratégias utilizadas, tendo em vista o perfil de segurança desse fármaco e a facilidade de acesso e utilização dele. No entanto, embora o efeito de tal molécula seja satisfatório, pesquisas sugerem que altos índices de massa corporal implicam uma redução da eficácia contraceptiva da pílula de LNG. Nesse sentido, esse estudo visa evidenciar, mediante revisão de literatura, a relação entre esse fármaco e sua competência em mulheres com sobrepeso ou obesidade, bem como expor quais medidas devem ser tomadas para evitar a gravidez indesejada nessas pacientes. Embora existam divergências, foi observado que a maior parte dos estudos indica que a composição corporal das pacientes pode influenciar na eficácia contraceptiva da molécula de LNG, de forma sinérgica ou não com outros fatores, especialmente quando considerado o IMC > 25 kg/m² ou peso > 75 kg, uma vez que o risco de gravidez pode aumentar de 1,5 até 4,4 vezes quando comparado aos padrões de normalidade, com tendência de crescimento em relação aos parâmetros de sobrepeso/obesidade.(AU)

The main goal of the emergency contraceptive is to prevent a non-planned pregnancy after the sexual relationship without condom, after the fail of the usual contraceptive or the sexual assault. Among all the currently available methods, the hormonal pill of levonorgestrel (LNG) has its importance as one of the most used strategies, due of its safety, easy access and use. However, in spite of the fact that this molecule has a good effect, some researches suggest that a high level of the body mass reduces the efficacy of the contraceptive pill of LNG. In this context, this study objective is to clarify, by using literature review, the relation between this drug and its competence in overweight/obese women, as well to expose which other options could be taken to avoid a non-planned pregnancy in those patients. Despite of the fact that there are divergences, the most part of the studies shows that patient's body composition can influence on the contraceptive effectiveness of the LNG molecule, sinergically or not to other factors, especially when the IMC > 25 kg/m² or the body weight > 75 kg, once the pregnancy risk can be raised from 1,5 to 4,4 times when compared to regular standards, with growth tendency when related to overweigh/obesity parameters.(AU)

Indications and reasons for discontinuing the levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) / Indicações e razões para descontinuação do sistema intra-uterino liberador de levanogestrel (SIU-LNG)

Abstract Objectives: to identify the main indications and reasons for discontinuing the use of the Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System (LNG-IUS). Methods: a cross-sectional study was carried out from medical records of 327 women who used the LNG-IUS 52mg between January 2011 and December 2016 at a public hospital in the Northeast of Brazil. Results: the main indications for the use of the LNG-IUS were: contraception (32.7%), myoma/metrorrhagia (28.7%) and endometriosis/pelvic pain (22.3%). Of the 327 women, 68 (20.8%) had discontinued using the device. The most frequent reasons for discontinuation were: expulsion (9.2%), LNG-IUS expiration (3.7%), bleeding (2.4%) and pain (1.5%). Most patients had no difficulty in the insertion and did not require anesthesia/sedation. Among the 30 women who expelled the device, 17 (56.7%) had used it for metrorrhagia and myoma, 8 (26.7%) for contraception, and 5 (16.6%) for endometriosis/pelvic pain. Conclusions: the LNG-IUS is a well-accepted contraceptive method, with therapeutic applications for some gynecological conditions and a low expulsion rate.

Resumo Objetivos: identificar as principais indicações e razões para a descontinuação do uso do sistema intra-uterino liberador de levanogestrel (SIU-LNG). Métodos: foi realizado um estudo transversal a partir de prontuários de 327 mulheres que usaram o SIU-LNG 52mg entre janeiro de 2011 e dezembro de 2016 em um hospital público do Nordeste do Brasil. Resultados: as principais indicações para o uso do SIU-LNG foram: contracepção (32,7%), mioma / metrorragia (28,7%) e endometriose / dor pélvica (22,3%). Das 327 mulheres, 68 (20,8%) haviam descontinuado o uso do dispositivo. Os motivos mais frequentes de descontinuação foram: expulsão (9,2%), expiração de SIU-LNG (3,7%), sangramento (2,4%) e dor (1,5%). Conclusão: a maioria dos pacientes não teve dificuldade na inserção e não necessitou de anestesia / sedação. Entre as 30 mulheres que expulsaram o dispositivo, 17 (56,7%) o utilizaram para metrorragia e mioma, 8 (26,7%) para contracepção e 5 (16,6%) para endometriose / dor pélvica. O SIU-LNG é um método contraceptivo bem aceito, com aplicações terapêuticas para algumas condições ginecológicas e baixa taxa de expulsão.

Consecutive use of the 52 mg levonorgestrel-releasing intrauterine system: variations in bleeding patterns / Uso consecutivo do sistema intrauterino de levonorgestrel 52 mg: variações no padrão de sangramento

Abstract Objective Changes in bleeding patterns could influence the decisions of healthcare professionals to change the levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) before 7 years of use, the recommended period of extended use. We evaluated changes in the bleeding patterns of users of the 52 mg LNG-IUS at the end of use of the first (IUS-1) and during the second device (IUS-2) use. Methods We performed an audit of the medical records of all women who used two consecutive LNG-IUSs at the Family Planning clinic. We evaluated the sociodemographic/gynecological variables, the length of use, and the bleeding patterns reported in the reference periods of 90 days before removal of the IUS-1 and at the last return in use of IUS-2. We used the McNemar test to compare bleeding patterns. Statistical significance was established at p < 0.05. Results We evaluated 301 women aged (mean ± SD) 32 (±6.1) years, with lengths of use of 68.9 (±16.8) and 20.3 (±16.7) months for the IUS-1 and IUS-2, respectively. No pregnancies were reported. Bleeding patterns varied significantly among women who used the IUS-2 for ≥ 7 months to 6 years when compared the bleeding patterns reported in IUS-1 use. Eighty-nine out of 221 (40%) women maintained amenorrhea and infrequent bleeding; 66 (30%) evolved to bleeding patterns with light flow, and 66 (30%) maintained or evolved to heavy flow patterns (p = 0.012). No differences were observed among the 80 women with ≤ 6 months of use. Conclusion Changes in bleeding patterns occur during the use of LNG-IUS and should not be decisive for the early replacement of the device.

Resumo Objetivo Variações no padrão de sangramento podem afetar a decisão de troca do sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) antes do período de uso estendido recomendado de 7 anos. Nós avaliamos mudanças no padrão de sangramento de usuárias ao final do uso do primeiro SIU-LNG 52 mg (SIU-1) e durante o uso do segundo dispositivo (SIU-2). Métodos Revisamos os prontuários de todas as mulheres que inseriram consecutivamente o SIU-LNG no ambulatório de Planejamento Familiar. Foram avaliadas as variáveis sociodemográficas/ginecológicas, o tempo de uso, e os padrões de sangramento relatados nos períodos de referência de 90 dias antes da remoção do SIU-1 e no último retorno em uso do SIU-2. Usamos o teste de McNemar para comparar os padrões de sangramento. A significância estatística foi estabelecida em p < 0,05. Resultados Analisamos os dados de 301 mulheres com idade (média ± desvio padrão [DP]) de 32 (±6,1) anos e tempo de uso de 68,9 (±16,8) e 20,3 (±16,7) meses para o SIU-1 e SIU-2, respectivamente. Nenhuma gravidez foi relatada. Os padrões de sangramento variaram significativamente durante o uso do SIU-2 (≥ 7 meses a 6 anos) em relação ao padrão relatado no SIU-1. Oitenta e nove das 221 (40%) mulheres mantiveram amenorreia e sangramento infrequente; 66 (30%) evoluíram para padrões de sangramento com fluxo leve e 66 (30%) mantiveram ou evoluíram para padrões de fluxo intenso (p = 0,012). Não foram observadas diferenças entre as 80 mulheres que utilizavam o SIU-2 há ≤ 6 meses. Conclusão Mudanças nos padrões de sangramento ocorrem durante o uso do LNG-IUS e não devem ser decisivas para a troca precoce do dispositivo.

Análisis de la costo-efectividad del sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, como alternativa a histerectomías, en dos países latinoamericanos / Analysis of the cost-effectiveness of the levonorgestrel intrauterine system as alternative to histerectomies in two latin american countries

Resumen Objetivo: El sistema intrauterino con levonorgestrel ha demostrado un fuerte efecto supresor endometrial de mucha utilidad en gran variedad de problemas ginecológicos. Existen numerosos estudios y revisiones del sistema intrauterino con levonorgestrel que avalan su uso en sangrado uterino anormal, como también bastantes publicaciones que demuestran su costo-efectividad. No se encontraron publicaciones latinoamericanas. El objetivo del estudio es desarrollar un modelo para valorar el beneficio en costos del uso del dispositivo como manejo alternativo del sangrado uterino anormal. Métodos : Se realizó modelo fármaco-económico que ayudará a comparar costos y efectividad de sistema intrauterino con levonorgestrel, inserción, controles clínicos más ultrasonido transvaginal al mes, y anuales, y se comparó con los costos directos de histerectomía. Los costos de histerectomía se obtienen mediante GRD-WinSIG en Chile y los costos reales directos en Costa Rica. El modelo es básicamente comparar los costos de la inserción de sistema intrauterino con levonorgestrel más las fallas del tratamiento versus histerectomías. Resultados: El modelo permite demostrar que al utilizar el sistema intrauterino con levonorgestrel como alternativa a la histerectomía en pacientes seleccionadas, se produce un ahorro en costos, aun asumiendo el costo de las fallas. Estos modelos no consideran los costos asociados a las complicaciones eventuales de todo acto quirúrgico, de tal forma que el ahorro generado por el uso del sistema intrauterino con levonorgestrel podría ser mayor. Conclusión: La inclusión del sistema intrauterino con levonorgestrel en guías de práctica clínica permite la posibilidad de disminuir las histerectomías en pacientes refractarias a tratamiento médico convencional, y que cumplan con criterios de inclusión y exclusión estrictos. El modelo permitió demostrar que al utilizar el sistema intrauterino con levonorgestrel como alternativa a la histerectomía, se produce un gasto que es solo un tercio del generado al realizar histerectomías.

Summary Objective: The intrauterine system with levonorgestrel has demonstrated a strong endometrial suppressive effect that is useful in a wide variety of gynecological problems. There are numerous studies and reviews of the levonorgestrel intrauterine system that support its use in abnormal uterine bleeding, as well as numerous publications that demonstrate its cost-effectiveness. As far as we know, there are no Latin American publications in this regard. The objective of the present study was to develop a model to assess the costs benefits of the use of the devices as alternative management of abnormal uterine bleeding. Methods: A pharmacoeconomic model was performed comparing costs and effectiveness with costs of levonorgestrel intrauterine system, insertion, clinical controls plus ultrasounds per month and annually, compared with the direct costs of hysterectomy. Hysterectomy costs were obtained through DRG-WinSIG or direct real costs in Chile and Costa Rica respectively. Results: Our model demonstratde that when using the levonorgestrel intrauterine systsem as an alternative to hysterectomy in selected patients there is an expenditure of only one third of the costs of performing the hysterectomies in the same patients, even assuming failures with the dispositive. These model did not consider the costs associated with the eventual complications of any surgical act, thus, savings generated by use of the levonorgestrel intrauterine system in these patients could be even greater. Conclusión: The inclusion of the levonorgestrel intrauterine system in clinical practice guidelines could allow the possibility of reducing hysterectomies in patients refractory to conventional medical treatment and who meet strict inclusion and exclusion criteria. Our models demonstrate that when using the levonorgestrel intrauterine system as an alternative to hysterectomy in selected patients there is a reduction in costs.

Estimulação ovariana em usuárias do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel para preservação de fertilidade / Ovarian stimulation in users of the levonorgestrel releasing intrauterine system for fertility preservation

O objetivo deste estudo foi buscar evidências sobre a interferência do uso do SIU-LNG em mulheres submetidas a ciclos de hiperestimulação ovariana para preservação de fertilidade. Através de uma revisão integrativa, com busca nas bases de dados Lilacs, Pubmed e Cochrane, utilizamos algumas palavras-chaves, relacionando inicialmente 43 artigos, totalizando após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão em 30 estudos. Os artigos abordados foram selecionados baseados nos itens: autor principal, ano de publicação, desenho do estudo, nível de evidência científica e assunto principal. Os estudos foram separados conforme os seguintes temas de abrangência: preservação de fertilidade, preservação de fertilidade e métodos contraceptivos, SIU-LNG e preservação de fertilidade, SIU-LNG e farmacocinética e SIU-LNG e gestação. Existem poucos estudos na literatura avaliando mulheres usuárias do SIU-LNG submetidas à estimulação ovariana em ciclos de reprodução assistida. Em dois estudos disponíveis, ambos com doadoras de oócitos, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre as doadoras usuárias do SIU-LNG em relação aos controles, quando comparados os parâmetros descritos: número de ampolas de gonadotrofinas utilizadas na estimulação, número de folículos recrutados, número de oócitos, taxas de fertilização, taxas de clivagem e número de embriões por receptora. O impacto do uso do SIU-LNG em mulheres submetidas à estimulação ovariana em ciclos de preservação oocitária ainda não está claro, assim como o protocolo ideal. As evidências atuais são insuficientes para definir o real efeito do uso do SIU-LNG durante os ciclos de estimulação ovariana. Entretanto, o SIU-LNG não parece ter efeito negativo sobre o crescimento folicular, sobre a qualidade oocitária e a qualidade embrionária, podendo ser utilizado durante este processo. Há a necessidade de estudos randomizados controlados avaliando uma nova opção terapêutica nos ciclos de reprodução assistida.(AU)

The objective of this study was to search for evidence on the interference of the use of LNG-SIU in women submitted to cycles of ovarian hyperstimulation for preservation of fertility, through an integrative review, with search in the databases Lilacs, Pubmed and Cochrane. Using related keywords 43 articles were examined, totaling, after inclusion and exclusion criteria, in 30 studies. The articles were classified according to a synoptic table organized in topics: main author, year of publication, study design, level of scientific evidence and main subject. The studies were separated according to the topics covered: preservation of fertility, preservation of fertility, and contraceptive methods, SIU-LNG and preservation of fertility, SIU-LNG and pharmacokinetics and SIU-LNG and gestation. It was observed that there are few studies in the literature evaluating women users of LNG-IUS who undergo ovarian stimulation in cycles of assisted reproduction. In two of them, both induding oocyte donors, no statistically significant differences were observed among donors using the LNG-IUS as compared to controls regarding the described parameters: number of gonadotrophin ampules used in stimulation, number of recruited follicles, number of oocytes, fertilization rates, cleavage rates and number of embryos per recipient. The impact of the use of IUS-LNG in women submitted to ovarian stimulation in oocyte preservation cycles is still unclear, as it is the ideal protocol. Current evidence is insufficient to define the real effect of the use of LNG-SIU during cycles of ovarian hyperstimulation in assisted reproduction. However, although there is little research available, the LNGSIU does not seem to have a negative effect on follicular growth, on oocyte quality and on embryo quality, and it can be used during this process. There is a need for randomized controlled trials and other research in this context to evaluate a new therapeutic option in the cycles of assisted reproduction.(AU)

Criterios Médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos de la OMS / Medical eligibility criteria for the use of WHO contraceptives

Introducción: Los "Criterios Médicos de Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos" de la Organización Mundial de la Salud (OMS) son una guía para la correcta elección y uso de los métodos anticonceptivos en variadas condiciones de salud. En este documento revisaremos las principales modificaciones en su quinta y última edición publicada en inglés el año 2015. Desarrollo: Las modificaciones de la quinta edición son fundamentalmente la adición de nuevos métodos y la modificación de la categoría de recomendación para algunas condiciones de salud. Se agregan el acetato de medroxiprogesterona de depósito vía subcutánea, el anillo vaginal de progesterona, el implante anticonceptivo subcutáneo sinoimplant(II)® y el método anticonceptivo de emergencia acetato de ulipristal. Se modifican las recomendaciones para las mujeres en lactancia, permitiendo el uso de algunos métodos de progestágeno solo desde el posparto inmediato, salvo el acetato de medroxiprogesterona de depósito por entregar una dosis elevada del esteroide y el dispositivo intrauterino (DIU) con levonorgestrel, el cual sigue las normas de los DIU con cobre. También hay modificación en las recomendaciones en cuanto al uso de anticonceptivos combinados en el puerperio, con más restricciones para mujeres sin lactancia. Por último, sobre el uso de terapia antiretroviral, cambian algunas categorías y se amplía el listado de fármacos detallados. Conclusión: Es necesario que los profesionales de salud conozcan estas modificaciones para poder entregar una atención de calidad a las usuarias de anticoncepción.

Introduction: The "Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use" published by the World Health Organization (WHO) is a guide for the correct choice and use of the contraceptive methods in many different health conditions. In this document we will review the main changes made in the fifth and last edition of this guide published in English in 2015. Development: The modifications of this last edition are the addition of new contraceptive methods and the modification of the category of the recommendation for some health conditions. It adds the medroxiprogesterone acetate subcutaneous injection, the progesterone vaginal ring, the subcutaneous contraceptive implant sinoimplant(II)® and ulipristal acetate as emergency contraception. There are modifications of the recommendations for breastfeeding women, allowing the use of some progestin only methods since the immediate postpartum, with the exception of medroxiprogesterone acetate because it delivers a high dose of the steroid and the levonorgestrel intrauterine device that follows the same recommendations as the copper intrauterine device. There are also modifications in the recommendations for the use of combined contraceptives in the first 42 days postpartum, with more restrictions for non-breastfeeding women. Finally, on the use of antiretroviral therapy drugs, there were changes of some categories and a detailed categorization for each drug. Conclusion: It is necessary for health care providers to know these changes in order to deliver a quality care to contraception users.

Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel 52 mg para anticoncepção em mulheres de 15 a 19 anos de idade / Levonorgestrel releasing intrauterine system 52 mg for contraception in women aged 15 to 19 years

Contexto: Anticoncepção é a prevenção da gravidez, por meio da impossibilidade da fertilização. A garantia de acesso a métodos anticoncepcionais é fundamental para assegurar o bem-estar e a autonomia das mulheres. Diversos eventos podem estar associados a uma gravidez indesejada, tais como indução de aborto por métodos clandestinos, complicações durante a gestação, ansiedade e depressão pós-parto. Como consequência, há impacto na organização e gestão dos serviços de saúde e de seus recursos. Estima-se que cerca de dezessete milhões de abortos induzidos foram realizados no Brasil entre 1996 e 2012, com média anual próxima a um milhão. Quando a gravidez ocorre na adolescência, são maiores os riscos de nascimentos prematuros e de recém-nascidos com baixo peso. Se esta é indesejada, pode desestruturar a vida da mulher em um período determinante para sua formação subjetiva e material. O direito ao planejamento familiar é garantido constitucionalmente e regulamentado pela Lei 9.263/96. Dentre as ações de competência do SUS, está o fornecimento de métodos anticoncepcionais. Atualmente, o SUS disponibiliza os métodos hormonais (oral combinado, minipílula, de emergência, injetável mensal e injetável trimestral), de barreira (diafragma e preservativos masculino e feminino) e intrauterino (dispositivo com cobre). As adolescentes podem usar a maioria dos métodos anticoncepcionais disponíveis, sendo uns mais adequados que os outros. O uso do preservativo deve ser sempre estimulado, por proteger contra doenças sexualmente transmissíveis. Este método pode ser associado a outro. A escolha do método deve ser livre e informada, respeitando os critérios clínicos. Salvo condições clínicas específicas, os anticoncepcionais hormonais podem ser utilizados por adolescentes. No entanto, recomenda-se evitar aqueles contendo somente progestogênio (minipílula ou injetável trimestral), pelo risco aumentado de diminuição da calcificação óssea. Os anticoncepcionais de emergência são indicados para adolescentes, apesar de serem compostos por apenas progestógeno, respeitado o uso em caráter de excessão. Em adolescentes nulíparas, o uso de dispositivo intrauterino deve ser utilizado com cautela, devido ao risco de expulsão e de infecções. Pergunta: O uso do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) é eficaz, seguro e custo-efetivo para anticoncepção em mulheres de 15 a 19 anos de idade quando comparado a anticoncepção hormonal oral, anticoncepção hormonal injetável, método de barreira (preservativo masculino), dispositivo intrauterino (DIU) com cobre ou nenhum método? \r\nEvidências científicas: Considerando SIU-LNG e DIU com cobre, a taxa de ocorrência de gravidez foi, respectivamente, de 0,0% e 9,1% em condições experimentais e de 2,0% e 4,2% em condições observadas. No entanto, as diferenças não foram significativas. Sobre a segurança, hemorragia intensa e dor pélvica ocorreram em ambos os grupos. Para SIU-LNG, o evento adverso mais observado foi o ciclo menstrual irregular, seguido de hemorragia uterina, ausência de menstruação e menstruação excessiva. Para o DIU com cobre, a ocorrência maior foi de ausência de menstruação e dismenorreia, seguidos de hemorragia uterina e ciclo menstrual irregular. As diferenças entre os métodos não foram significativas. Em relação à satisfação em relação ao método, o SIU-LNG foi bem aceito. A satisfação em relação ao DIU com cobre foi próxima a do SIU-LNG. A satisfação em relação aos outros métodos foram inferiores. Com relação à continuação de uso dos métodos, a taxa para SIU-LNG foi superior a 80% das participantes. A taxa para o DIU com cobre foi inferior, mas próxima. Discussão: Há tendência de superioridade do SIU-LNG em relação aos demais métodos disponíveis no SUS. No entanto, a diferença não pode ser considerada significativa, principalmente em relação ao DIU com cobre, que é o método intrauterino já incorporado. Na avaliação econômica apresentada pelo demandante, a despeito das evidências clínicas apresentadas, a taxa de falha com SIU-LNG foi considerada inferior em relação ao DIU com cobre, comprometendo os resultados. O impacto orçamentário foi revisado e os resultados devem ser apreciados conforme as perspectivas do SUS, diante das evidências clínicas e econômicas. Decisão: Não incorporação do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel 52 mg para anticoncepção em mulheres de 15 a 19 anos de idade, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria SCTIE/MS nº 13, de 11 de abril de 2016, publicada no Diário Oficial da União nº 69 de 12 de abril de 2016.

Contracepção de longo prazo: dispositivo intrauterino (Mirena®) / Long-acting reversible contraceptive: levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena®)

Atualmente, os estudos apontam para a alta eficácia dos contraceptivos de longa duração (LARCs - Long-Acting Reversible Contraceptives). O artigo se propôs a apresentar um breve histórico sobre o desenvolvimento de um dos mais importantes LARCs da atualidade, o dispositivo intrauterino liberador de 20 µg de levonorgestrel por dia (SIU-LNG), conhecido como Mirena®, bem como os resultados dos principais estudos publicados nas últimas décadas no que se refere à aceitabilidade, tolerância, segurança, satisfação e aspectos relacionados ao uso desse método contraceptivo.(AU)

Currently, studies have shown the high effectiveness of long-acting contraceptives (LARCs). This paper is aimed to present a brief history of the development of one of the most important LARCs today, the levonorgestrel intrauterine system releasing levonorgestrel 20 µg per day (LNGIUS), known as Mirena® as well as the results of major studies published in recent decades with regard to the acceptability and tolerance and safety aspects related to the use of this contraceptive method.(AU)

Effects of hormone therapy on the endometrium in postmenopausal women: a one year randomized trial of low dose oral estradiol in association with a levonorgestrel-releasing intrauterine system or drospirenone / Efeitos da terapia hormonal no endométrio de mulheres na pós-menopausa: estudo clínico randomizado por um ano com estradiol oral em baixa dosagem em associação com sistema intrauterino com levonorgestrel ou drospirona

To compare the endometrial effects and uterine bleeding patterns associated with treatment using (1) levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) and estradiol (1 mg/day, p.o.) or (2) orally administered drospirenone (2 mg/day) andestradiol (1 mg/day). METHODS: thirty-four patients (aged 52.53 ± 4.44 in the LNG-IUS group and 53.15 ± 4.018 in the DRSP group) were randomized. The severity of menopausal symptoms was evaluated using the Kupperman index every three months. Transvaginal ultrasound, hysteroscopy and histological evaluation were repeated after 12 months. During this period, patients kept menstrual calendars. All categorical variables were described as percentages. Variables were tested for normal distribution and Student's t test was applied for independent samples and ANOVA forrepeated measures when appropriate. Data were considered to be significant when p<0.05. RESULTS: slight vaginal bleeding was reported in the first month of treatment by 53.3 percent of patients from the LNG-IUS/estradiol group compared with 7.7 percent of patients from the drospirenone/estradiol group. There were no differences in endometrial thickness between the two groups throughout the study period. End-of-study histological findings showed atrophic endometrium in 53.3 percent of patients in the LNG-IUS/estradiol group compared with 76.9 percent of patients in the drospirenone/estradiol group. CONCLUSIONS: our results suggest good endometrial protection with both HT regimens...

Comparar os efeitos endometriais e no padrão de sangramento uterino de tratamento com (1) sistema intrauterine com levonorgestrel (SIU-LNG) e estradiol (1 mg/dia, v.o.) ou (2) associação oral de drospirenona (DRSP) (2 mg/dia) e estradiol (1 mg/dia). MÉTODOS: trinta e quatro pacientes (idade 52,53 ± 4,44 grupo SIU-LNG e 53,15 ± 4,018 grupo DRSP)foram randomizadas. A gravidade dos sintomas menopausais foi avaliado pelo índice de Kupperman a cada três meses. Ultrassom transvaginal, histeroscopia e avaliação histológica foram repetidos após 12 meses. Durante este período, as pacientes fizeram registros em calendários menstruais. Todas as variáveis categóricas foram descritas como porcentagens. Variáveis foram testadas para distribuição normal e teste t de Student para amostras independents e ANOVA para medidas repetidas foram utilizados quando apropriado. Significância estatística foi considerada para p<0.05. RESULTADOS: leve sangramento vaginal foi relatado no primeiro mês de tratamento por 53,3 por cento das pacientes do grupo SIU-LNG/estradiol vs. 7,7 por cento das pacientes do grupo drospirenona/estradiol. Não houve diferença na espessura endometrial entre os grupos durante o periodo do estudo. Os achados histológicos ao final do estudo motraram endométrio atrófico em 53,3 por cento das pacientes no grupo SIU-LNG/estradiol vs. 76,9 por cento das pacientes no grupo drospirenona/estradiol. CONCLUSÕES: nossos resultados sugerem boa proteção endometrial com ambos os tratamentos de terapia hormonal...

Utilidad del sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (Mirena) en el tratamiento de las metrorragias / Usefulness of the Releasing Intrauterine System of Levonorgestrel in treatment of metrorrhagia

El uso continuo de anticonceptivos hormonales activos mediante la inserción del sistema intrauterino liberador de progestágenos (Levonorgestrel) ha sido de gran utilidad, pues además de la deseada acción anticonceptiva se le añade un efecto positivo de utilidad para el manejo de algunas afecciones ginecológicas, como son la endometriosis, fibromatosis uterina y ciertas disfunciones menstruales, a los que se han ido agregando recientemente nuevas indicaciones. OBJETIVO: Evaluar la utilidad del SIU liberador de Levonorgestrel (Mirena) en el manejo de las metrorragias y otras afecciones ginecológicas. MÉTODOS: Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, descriptivo que incluyó a 19 pacientes a las que se les insertó Mirena con el propósito de tratar las metrorragias y otras afecciones ginecológicas, en el período de tiempo comprendido entre el 1º de enero de 2003 al 31 de diciembre de 2008. Las pacientes incluidas en el estudio se evaluaron semestralmente mediante interrogatorio, examen clínico, estudios hematológicos y ecografía. RESULTADOS: Encontramos una notoria reducción del flujo menstrual, aquellas con más de 12 meses de uso presentaron un incremento de 1 ¢ gr en las cifras iniciales de hemoglobina. Las pacientes con miomas lograron discreta reducción tumoral y control de las metrorragias en tanto se comprobó una reducción en las masas quísticas y los síntomas en las pacientes con endometriosis, en tanto logramos un endometrio lineal en las pacientes en terapia de reemplazo hormonal (TRH). CONCLUSIONES: Los efectos adversos más reportados fueron los relacionados a la acción local del progestágeno sobre el endometrio como son el spotting y la amenorrea, de forma excepcional se reportaron calambres en miembros inferiores, hasta la fecha ninguna usuaria ha interrumpido la utilización de Mirena

The continuous use of active hormonal contraceptives by insertion of intrauterine system releaser of progestational agent (Levonorgestrel) has been very useful due to its desired contraceptive action as well as its positive effect for managing of some gynecological affections including endometriosis, uterine fibromatosis and certain menstrual dysfunctions and adding recently new indications. OBJECTIVE: To assess the usefulness of the intrauterine releaser system Lovenorgestrel (Mirena) in management of metrorrhagies and other gynecological affections. METHODS: A descriptive, longitudinal and prospective study was conducted including 19 patients underwent Mirena insertion to treatment metrorrhagies and other gynecological affections between January 1, 2003 and December 31, 2008. Patients included in study were half-yearly assessed by interviews, clinical examination, hematology studies and echography. RESULTS: There was a market reduction of menstrual flux; those patients with more than 12 months of use had an increase of 1 ¢ gr in first figures of hemoglobin. Patients presenting with myomata achieved a slight reduction of tumor and a metrorrhagies control also verifying a decrease in cystic masses and in symptoms of patients with endometriosis, while it was possible to obtain a linear endometrium in patients under hormone replacement therapy (HRT). CONCLUSIONS: More frequently reported adverse effects were those related to local action of progestogen on endometrium e.g. spotting and amenorrhea. As exception were the lower extremities cramps. Until now no patient has interrupted the use of Mirena

Efetividade do dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (Mirena®) para a terapia de reposição hormonal na perimenopausa e pós-menopausa. / The effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena®) for hormone replacement therapy in the peri- and postmenopausal women

A utilização do dispositivo intrauterino (DIU) hormonal para a contracepção é uma constante no consultório de ginecologia da atualidade. Entretanto, outras indicações como o tratamento de algumas patologias ginecológicas benignas, e mais recentemente, o uso para terapia de reposição hormonal (TRH) no climatério têm chamado a atenção. Esta revisão tem como objetivo demonstrar os achados dos artigos publicados, desde 2001, sobre a avaliação do DIU de levonorgestrel (LNG) durante esta fase de turbulência hormonal feminina. No período do climatério, a mulher com útero intacto ganha vários benefícios com essa nova modalidade terapêutica associada ao estrogênio nas suas diversas formas de apresentação. Pode-se concluir que o DIU com LNG na mulher da perimenopausa e pós-menopausa pode ser utilizado para contracepção, alívio de sintomas vasomotores quando associado à terapia com estrogênio e alta resolutividade nos quadros de menorragia que frequentemente acometem a mulher durante esta fase da vida

There is a wide use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG IUS) in recent years for hormonal contraception. However, other indications, as the treatment of some benign gynecological diseases and, more recently, for hormone replacement therapy in peri and postmenopausal women have happened. This review aimed to demonstrate the findings of articles published since 2001 on the use of the LNG IUS in the women's climacteric period. During this phase of life, women with intact uterus benefit of using this new modality of therapy associated with estrogen in their several forms of presentation. It can be concluded that LNG IUS in the peri and postmenopausal women can be used as a contraceptive method, to abbreviate hot flashes symptoms when associated with estrogen therapy and to solve menorrhagia that is a very common finding in this period

Mecanismo de acción del levonorgestrel como anticoncepción de emergencia con principal énfasis en su acción sobre los espermatozoides / Mechanism of action of levonorgestrel as emergency contraception with principal emphasis in its spermatozoa action

A pesar de lo extendido del uso de la anticoncepción de emergencia (AE) con levonorgestrel (LNG) en el mundo, el mecanismo de acción continúa siendo discutido, lo que ha sido aprovechado para que grupos confesionales aaquen su uso, argumentando que la misma es abortiva. Actualmente, dos comprimido de LNG de 0,75 mg hasta 5 días posteriores al coito no protegido, ha sido recomendada y mostrada como eficaz para AE. El mecanismo de acción probablemente depende del momento de la toma en relación al día del ciclo menstrual. Cuando el LNG para AE es administrado antes del período ovulatorio, el mismo inhibe la ovulación en algunas mujeres y afecta el endometrio. Sin embargo la administración de LNG antes de la ruptura folicular no mostró tener influencia sobre la expresión de glicodelina-A en biopsias de endometrio tomadas 24 o 48 horas después de la toma de las píldoras de LNG. Los resultados de los estudios no apoyan la idea de que el LNG como AE causaría un efecto anti-implantatorio. Fue especulado que el LNG podría actuar sobre los espermatozoides. En estudios muy antiguos de la Argentina fue observado que la administración de 0,4 mg de LNG dado 3-10 horas post coito reducía el número de espermatozoides recuperados de la cavidad uterina, causaba alcalinización del fluido intrauterino, inmovilizaba los espermatozoides y aumentaba la viscosidad del moco cervical. Esto llevó a sugerir que la migración espermática a los lugares de fertilización podría esar comprometida después de la ingesta de LNG como AE. Sin embargo, nosotros hemos trabajado sobre esta hipótesis, pero no observamos efectos sobre reacción acrosomal después de la exposición in vitro al LNG de espermatozoides capacitados...

Endometriose / Endometriosis

O tratamento da endometriose permanece controverso e o objetivo principal é o alívio da dor, a obtenção de gravidez e aprevenção de recorrências. Para o tratamento da dor pélvica, as drogas disponíveis e estudadas (análogos do GnRH, progestágenos, anticoncepcionais orais, danazol e gestrinona) apresentam eficácia semelhante. O SIU-LNG é uma opção eficaz para mulheres com dor pélvica que não desejam engravidar. O tratamento medicamentoso pós-operatório diminui e retarda a recorrência da dor. A ablação laparoscópica dos implantes endometrióticos resulta em redução significativa da dor, inclusive em caos de endometriose grave e profunda infiltrativa. A opção terapêutica em casos de infertilidade depende de fatores individuais (idade e tempo de infertilidade). O tratamento hormonal não deve ser usado e a ablação laparoscópica de lesões associada à lise de aderências está indicada em casos de endometriose mínima e leve. O papel da cirurgia em casos de endometriose moderada a grave ainda não foi completamente estabelecido. Recomenda-se a cistectomia laparoscópica para endometriomas maiores ou iguais a 4 cm de diâmetro. O IIU com estimulação da ovulação melhora a fertilidade em casos de endometriose mínima e leve. A FIV constitui opção em casos de distorção da anatomia pélvica ou se houver outros fatores de infertilidade associados.

The treatment of endometriosis remains controversial and still challenges gynecologists. Treatment options include medical therapy, surgery or a combination of both. Many studies have been published so far but the results are inconclusive and contradictory. Suppression of ovarian function for 6 months reduces endometriosis-associated pain; all hormonal drugs studies (GnRH agonists, oral contraceptives, progestagens, danazol and gestrinone) are equally effective. The LNG-IUS reduces endometriosis associated pain. Ablation of endometriotic lesions reduces endometriosis-associated pain including severe and deeply infiltrating disease. In women with endometriosis - related infertility treatment options should take into consideration individual factors (age and duration of infertility). In minimal-mild endometriosis, suppression of ovarian function to improve fertility is not effective, but ablation of endometriotic lesions plus adhesiolysis is effective compared to diagnostic laparoscopy alone. There is insufficient evidence available to determine whether surgical excision of moderate-severe endometriosis enhances pregnancy rates. Post-operative hormonal treatment has no effect on pregnancy rates. Laparoscopic cystectomy for ovarian endometriomas larger tham 4 cm in diameter improves fertility compared to drainage and coagulation. Intra-uterine insemination improves fertility in minimal-mild endometriosis. IVF is an appropriate treatment especially if there are coexisting causes of infertility and/or other treatments have failed.

Comparación entre el sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel y la ablación endometrial en el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional / Comparison between the levonorgestrel intrauterine system and endometrial resection in the treatment of dysfunctional uterine bleeding

Objetivo: Comparación entre el sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel (SIL-LNG) y las técnicas de ablación endometrial (AR-E) en el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional (HUD). Método: Estudio retrospectivo de 170 pacientes con HUD distribuidas de la siguiente forma: 51 de ellas en el grupo AR-E y 119 en el grupo SIL-LNG. Se estudió el ciclo menstrual, la hemoglobina y el hematocrito, los efectos adversos y la satisfacción de las usuarias. Resultados: En ambos grupos se observó un incremento de los niveles de hemoglobina y hematocrito. El patrón de sangrado más frecuente fue el de amenorrea, hipomenorrea y ciclos normales tras los tratamientos. El grado de satisfacción fue muy elevado en ambos grupos. Conclusión: Ambos tratamientos son efectivos para mejorar la HUD. La paciente debe conocer los beneficios y riesgos de cada uno y elegir el más conveniente.

Objective: To compare the efficacy of levonorgestrel intrauterine system and endometrial resection in the treatment of dysfunctional uterine bleeding. Methods: Retrospective study with 170 women, 51 of them in endometrial resection group and 119 in the levonorgestrel intrauterine system group. Hemoglobin levels, menstrual bleeding patterns, adverse effects and degree of satisfaction were evaluated. Results: Hemoglobin levels increased in both groups. The most frequent bleeding patterns were amenorrhea, hypomenorrhea and normal pattern. The most of the patients in both groups were satisfied with the treatment. Conclusion: Both treatments were effective in reducing dysfunctional uterine bleeding. The woman must know risks and benefits from each one.